80 metrov pod vrcholom - Zaujímavosti

O filmeO expedíciiKde film uvidíteStiahnuť (SK)Viac o DVDObjednať DVDFotogalériaFilm o filmeVideoZaujímavostiČSFD.czKomentárePress zónaOceneniaO režisérovi

Výškové horolezectvo
Už v roku 1909 vystúpil vojvodca Abruzský do výšky 7500 metrov na Čogolise v Karakorume a fyziológovia boli naplnení úžasom, Nortom na Evereste v roku 1922 do výšky 8550 metrov. Vývoj napredoval až dospel do súčasnosti, charakterizovanej hľadaním čoraz obtiažnejších možností i vo veľhorách, výstupmi alpským štýlom a dobývaním osemtisícoviek bez použitia kyslíkových prístrojov. Tieto trendy bezpochyby zvyšujú riziko a nútia sa zamýšľať nad dôsledkami.

Vo Vysokých Tatrách sa uskutočňujú každoročne mnohé masové podujatia, na ktorých sú lekári často svedkami stavov náhlej indispozície návštevníkov, ktoré nemožno pripísať ani únave, ani chorobe. Nadmorská výška spolu s narastajúcou námahou vytvárajú tu patogenetické podmienky.

Ústup zrýchlenia pulzu v kľude na konci druhého týždňa sme považovali za príznak nastupujúcej adaptácie na výšku. Optimálnu výkonnosť človek získava, keď absolvuje športový tréning, ktorý má určitú formu, intenzitu a trvanie. k dosiahnutiu toho istého výkonnostného stupňa v horách je potrebná aklimatizácia, ktorej dĺžka je proporcionálna danej nadmorskej výške.

V stredohorských polohách možno počítať so vzostupom výkonnosti v treťom až štvrtom týždni pobytu. Potom však vplyvom faktoru prostredia, ktorý má nekompromisný časový rozmer a nemennú intenzitu, výkonnosť človeka klesá (Halhuber 1966).

Telesná zdatnosť vyjadrená pracovnou kapacitou W 170 bola následkom pobytu v horách zvýšená o 18,30%. Tieto vyššie hodnoty telesnej zdatnosti (o 18,9%) pretrvávajú ešte aj na štvrtý týždeň po návrate z hôr. V období reaklimatizácie výsledky pozorovaní poukazujú na to, že všetky podmienku pre fyziologický proces aklimatizácie poskytuje biotrópne prostredie Vysokých Tatier, kde efekt patričnej výšky je násobený aktuálnou meteorologickou situáciou, ale i stupňom fyzickej aktivity aklimatizujúceho sa človeka. Oblasť Vysokých Tatier so svojimi špecifickými geografickými a klimatickými osobitosťami vyvolávajú v organizme človeka rad adaptačných reakcií so zmenami vegetatívnymi a endokrinnými, ako aj zmenami bunečného metabolizmu. Tieto vytvárajú predpoklady pre zvýšenú výkonnosť po adekvátnom tréningu v období reaklimatizácie.

Adaptácia je súhrn okamžitých reakcií na neobvyklú nadmorskú výšku, ktoré slúžia k prežitiu jedinca. Po individuálne dlhom trvaní prechádza táto potom do aklimatizácie, ktorú dobre potvrdzuje návrat pokojového pulzu k východiskovým hodnotám v údolí. Aklimatizácia je možná iba do výšku 5 400 m. Nad touto hranicou už existuje iba viac, alebo menej trvajúca krátkodobá adaptácia. Pokles čiastkového tlaku kyslíka, telesná námaha, strata tekutín (dehydratácia), zmeny elektrolytového vodného metabolizmu vyvolávajú rad adaptačných reakcií a ovplyvňujú výkonnosť človeka vo výške. Keď zlyhajú adaptačné mechanizmy človeka, dochádza k poruchám životných funkcií.

Horolezci i turisti vyhľadúvajú stále viac tatranské a alpské vrcholy, ako i veľhory Ázie, Afriky a Ameriky, čo prináša problémy vyplývajúce z nedostatočnej fyzickej i teoretickej prípravy účastníkov trekkingu ako i horolezeckých výprav a vedú k rôznym poruchám činnosti ľudského organizmu. Putovanie a výstupy v horách od 3000 do 5000 metrov sú druhom športu, ktorý zaznamenal za posledné desaťročie nebývalý rozvoj takmer vo všetkých veľhorách na svete.

Výkonnosť vo vyšších nadmorských výškach limituje schopnosť človeka prispôsobiť sa zníženému čiastkovému tlaku kyslíka v ovzduší. Mechanizmus prispôsobovania sa je pomerne zložitý a postihuje všetky systémy ľudského tela. Najdôležitejšou príčinou poklesu telesnej výkonnosti, ktorá sa začína prejavovať už nad hranicou 1200 m, je znižujúci sa atmosferický tlak a množstvo kyslíka vo vzduchu. Počet molekúl kyslíka v jednom litri vdýchnutého vzduchu klesne o výške 5 500 m na polovicu a vo výške 8000 m až na jednu tretinu. Maximálna spotreba kyslíka (O2max)klesá na každých 1500 m o 10%, takže vo výške 6000 metrov klesne až o 60%.

Keď sa organizmus človeka pri príliš rýchlom výstupe nestačí prispôsobiť nedostatku kyslíka, dochádza k prejavom výškovej choroby. Intenzita pôsobenia jednotlivých klimatických faktorov na organizmus človeka stúpa s narastajúcou nadmorskou výškou. Nedostačujúca adaptácia na tieto podmienku vedie k poruchám životných funkcií. Kľúčovým problémom pri stavoch vyčerpania vo väčších výškach je strata tekutín. V týchto výškach sa nemožno riadiť pocitom smädu a akonáhle sa tento pocit dostaví, došlo v organizme už často ku kritickej strate tekutí. Významnú úlohu pri stavoch vyčerpania v horách okrem veľkej straty tekutín (dehydratácia), majú poruchy elektrolytovej rovnováhy, vplyvy metabolické, hormonálne a nervové.

Rýchly pokles hmotnosti tela a utrápený výraz tváre, ako i pokles vylučovania moču sú často sprievodnými znakmi pri horolezectve vo väčších výškach. Pomocou rádioaktívnych látok (rádioizotopov) sa dokázalo, že pri týchto stavoch sa rýchle strácajú z organizmu tekutiny a klesá tekutá zložka krvi - plazma. Potvrdilo sa, že hematokritové hodnoty nad 55% nie sú vyvolané zvýšením počtu červených krviniek, ale prudkým znížením objemu krvnej plazmu. Sakai a spol. (1983) sledovali vplyv v pokuse zvýšeného hematokritu na systémový a pľúcny obeh. Zaznamenali vzostup tlaku v pľúcnici, pokles minútového srdcového objemu, vzostup viskozity krvi a zníženie schopnosti krvi prenášať kyslík. Tieto zmeny zaťažujú pravú srdcovú komoru, čo je v rozpore s prevládajúcim názorom, že vysoké hodnoty hematokritu (veľké množstvo červených krviniek) sú známkou dobrého stupňa aklimatizácie. V skutočnosti sú dôsledkom hemokoncentrácie (zahustenia krvi) a príznakom akútneho nedostatku tekutín. Veľmi vysoká hodnota hematokritu je u horolezca príznak akútnej hrozby zániku života.

Pri hemokoncentrácii je krv hustejšia, krvinky sú k sebe pritláčanú a nemajú dostatočný priestor, aby mohli plniť funkciu prenášačov kyslíka. Zahustená krv pomalšie preteká cievami, čo sťažuje prácu srdca. Prietok krvi vo vlásočniciach poklesne a zásobovanie tkanív kyslíkom sa zhoršuje. Spomalením prietoku krvi sa zhorší aj zahrievanie povrchových častí tela, čo je i príčinou toho, že vo veľkých výškach vznikajú častejšie omrzliny, ako pri tých istých teplotách v nížinných podmienkach. Vplyvom zahustenia krvi a ochladzovania sa tvoria v cievach krvné zrazeniny, ktoré sa obvykle rozpúšťajú, niekedy sa však zväčšujú a uzatvoria cievu (trombóza), prípadne odtrhnú a krvným prúdom sa dostávajú do pľúc a mozgu, kde môžu upchať väčšiu cievu (embólia). Vo veľkých výškach možno u horolezcov pozorovať až v 60% krvácanie do sietnice, čo je tiež dôsledkom týchto cievnych uzáverov. Zdá sa, že tromboembolické pochody v cievach hrajú významnú úlohu pri vzniku pľúcneho a mozgového edému vo veľhorách (Rivolier 1965, Houston 1984). Pri hemokoncentrácii sa zhoršuje zásobovanie tkanív kyslíkom, a keď tento stav trvá dlhší čas, hrozí nebezpečie zániku bunky. Orgány zvl᚝ citlivé na nedostatok kyslíka sú mozog a srdce. Keď celkový nedostatok kyslíka dosiahne kritické hodnoty, potom je zásobovanie mozgu a srdca suplexne zabezpečené na úkor iných orgánov. Mikrocirkulácia povrchových častí tela sa zhoršuje, čím sa zvyšuje riziko omrzlín na tvári, rukách a na nohách.

Zriedenie zahustenej krvi v terénnych podmienkach možno dosiahnuť zvýšeným prívodom tekutín. Do prípravy tekutín sa treba nútiť, piť každé dve až tri hodiny a doplniť tekutiny pri odpočívaní. Piť treba toľko, aby denné vylučovanie moču bolo 1,5 litra. Možnosť tréningu na nedostatok tekutín neexistuje. Jedinou možnosťou je zvyšovanie celkovej telesnej zdatnosti a prevencia extrémnych situácií. Trénovaný jedinec stráca menej tekutín potením a dýchaním. Zvýšenie pokojového pulzu ráno môže byť príznakom nedostatočnej adaptácie na výšku, ale i nedostatku tekutín (Zing 1978). Pri nedostatku tekutín má strava vo výške obsahovať prevažne sacharidy, tukov a bielkovín má byť málo. Pri sacharidovej strave sa počas látkovej premeny tvorí viac metabolickej vody a menej tekutín sa stráca obličkami.

Prejavom nedostatočného prispôsobenia sa výške ako i mnohým výškovým poruchám možno predísť, keď sa dodržiavajú praxou overené zásady pobytu a pohybu vo veľhorách. Vo veľkých výškach i po dobrej tréningovej príprave má človek zvyšovať telesnú námahu postupne a denne prekonať výškový rozdiel max. 500 metrov. Pri prekonaní výškového rozdielu 1000 metrov má jedinec v tejto výške zotrvať aspoň dva dni. Toto sa nám osvedčilo i pri výstupoch na Pamíre. Spať sa má zásadne o niečo nižšie, ako bola dosiahnutá výška toho istého dňa.

Dobrou prevenciou výškových porúch je dodržiavanie zásad, ktoré vypracovala medzinárodná organizácia UIAA, ako desatoro zdravotných a bezpečnostných zásad pre pobyt vo veľhorách:

1. Do hôr iba po sústavnom vytrvalostnom tréningu.

2. Večer pred výstupom dostatočne jesť a piť.

3. Prvých 30 minút pochodu voľné tempo, potom rýchlosť pochodu podľa najslabšieho v skupine tak, aby pulzová frekvencia neprevyšovala 130 pulzov za minútu.

4. Každé dve hodiny zaradiť desaťminútovú prestávku a počas nej jesť a piť, i keď nemáme hlad.

5. Piť pri každej príležitosti a to 2 až 4 litre denne, nikdy nie alkohol.

6. Pri únave, vyčerpaní žiadny hroznový cukor, ale chlieb, sušienky, čokoládu a čo najviac tekutín.

7. Starší, chronicky chorí sa riadia pokynmi lekára.

S narastajúcou nadmorskou výškou klesá barometrický tlak a s ním i parciálny tlak O2, ktorý v každej výške tvorí 20,94% celkového tlaku suchého vzduchu. Tento pokles je najprudší do výšky 3000 m, potom sa spomaľuje. V 5700-5800 m je tlak PO2 polovičný oproti hodnote na morskej hladine a predstavuje 10,67 kPa (80 torr). Vo výške vrcholu Everestu je maximálne 7,07 kPa (53 torr). Okrem hypoxie pôsobia na ľudský organizmus vo výškach ďalšie klimatické faktory, hlavne chlad a nízka vlhkosť vzduchu. Z hľadiska vzniku akútnej horskej choroby (ďalej AHC) je ich patogénnosť ešte predmetom diskusií. V porovnaní s účinkom hypoxie väčšina autorov nepripisuje významnú úlohu ani zmenám hladiny CO2 v krvi, ktoré sú dôsledkom hyperventilácie.

Formy horskej choroby: - akútna, - sebakútna, -chronická, - chronická výšková polycythémia a výšková pľúcna hypertenzia. Z hľadiska zabezpečenia horolezeckých výprav nás zaujíma AHC, ktorej hlavnou príčinou je nízky parciálny tlak O2 vo vdychovanom vzduchu. AHC má rôzne stupne a formy, ktorých klasifikácia u jednotlivých autorov nie je jednotná. Často sa uvádza nasledovná schéma:

a) tzv. výškou spôsobené obtiaže sú vo všeobecnosti známe (boli napr. popísané v Spravodaji HS 1/2 1981). Majú sa posudzovať ako varovné príznaky;

b) bežná forma AHC predstavuje vystupňovanie výškou spôsobených ťažkostí vo forme príznakov zo strany respiračných, obehových, mozgových a iných funkcií;

c) ťažké formy AHC, kam jednoznačne patria: - výškový pľúcny opuch, - výškový mozgový opuch, a niektorí sem zaraďujú aj krvácanie do sietnice, ktoré podľa iných patrí už do inej kategórie;

d) tzv. výškové komplikácie, medzi ktorými sa obvykle uvádzajú:

- systémový opuch,
- tromboembolické príhody.

Vlastná odborná erudícia a neveľké skúsenosti expedičného lekára mi nedovoľujú spracovať a predstaviť problém, ktorý ma zaujal na základe vlastnej praxe a názorov. Dovolil som si pre tento účel využiť viaceré cudzie práce. Je dlho známe, že ľudský organizmus má obmedzené možnosti aklimatizovať sa na výšku. Ako sa dnes uznáva, táto schopnosť má individuálne odchýlky a za hornú hranicu sa považuje výška okolo 6500 m. Nakrátko možno prežiť i vyššie, zhruba o 2000 až 2500 m, ale iba za cenu vyčerpania adaptačných mechanizmov a s pomerne vysokým rizikom. Adaptácia na výšku musí byť postupná a má svoje zákonitosti. Ich nerešpektovanie vedie k nebezpečiu vzniku AHC. Jej najťažšie formy znamenajú bezprostredné nebezpečenstvo smrti. Základnou príčinou vzniku AHC je hypoxia. Tá podmieňuje zmeny v respiračných funkciách, cievnom riečišti, krvitvorbe i metabolizme. Mení sa zloženie vnútorného prostredia a distribúcia tekutín v tele, čo vytvára predpoklady pre vznik systémového (koža) i orgánového (mozog, pľúca) opuchu. Za primárnu poruchu sa považuje hypoxické poškodenie mechanizmu bunečnej membrány s narušením mechanizmu sodíkovej pumpy. Patogénny proces výškového pľúcneho opuchu nie je presne známy. Najpravdepodobnejšie ide o kombináciu viacerých faktorov. Podozrievať možno presun krvi z veľkého do malého obehu, vplyvy z centrálneho nervového systému pri zvýšenom vnútrolebečnom tlaku, blokád v oblasti pľúcnych kapilár a ďalšie. V závislosti od načrtnutých zmien a pochodov si dnes pod aklimatizáciou na výšku veľmi zjednodušene predstavujeme dva adaptačné mechanizmy:

1. prispôsobenie sa nedostatku O2 a zabezpečenie prísunu O2 tkanivám v zmenených podmienkach;

2. prispôsobenie sa zmenám v distribúcii vody v organizme.

S VPO sa stretávame u neaklimatizovaných osôb, ktoré rýchle vystúpili do výšok nad 2700 m. Najčastejšie vtedy, keď je s výstupom spojená aj veľká fyzická námaha. Vyskytuje sa dnes často u turistov a lyžiarov, ktorí sa vďaka moderným dopravným možnostiam náhle ocitnú vo výškach aj v 3000 až 4000 m. Takzvaní trekkingoví turisti sú zvl᚝ ohrozenou kategóriou. Výkonní horolezci so skúsenosťami a dostatočne poučení, tiež nie sú celkom imúnni. Podieľa sa na tom súčasný horolezecký trend - dosahovať veľké výšky bez použitia kyslíkových prístrojov v pomerne krátkom čase, ale i nedostatok v taktike výstupov, ktoré neberú ohľad na dostatočnú aklimatizáciu. Nebezpeční sami sebe sú obzvl᚝ mladí horolezci, ktorí majú nadmerne vypestované vôľové vlastnosti a ctižiadostivosť presadiť sa za každú cenu, ale nepoznajú svoje hranice a zväčša ignorujú varovné príznaky nástupu AHC. Skúsenosti stálych obyvateľov veľkých výšok, ďalej účastníkov vojnových udalostí odohrávajúcich sa v tomto prostredí i účastníkov športového podnikania vo veľhorách potvrdzujú, že detský a adolescentný vek predisponujú k vzniku APO. Maximum prípadov je okolo 21. roku života. Nezdá sa, že by preexistujúce ochorenie pulmorálneho a kardiovaskulárneho aparátu zvyšovali riziko jeho výskytu. Naproti tomu pozorovania, napr. peruánskych baníkov žijúcich a pracujúcich vo vysokých polohách opakovane potvrdili, že dovolenka pri mori, dlhšia ako 14 dní a návrat do výšok ho zvyšuje. Rozhodujúcou sa nezdá byť ani východisková kondícia horolezcov pred odchodom na výpravu. Doslova zhubná je však prax podľa hesla „čím vyššie, čím rýchlejšie“. Naopak, pomalý postup s odpočinkovými dňami a medzi horolezcami známe pravidlo „carry high and sleep low“ (spať nižšie, ako bola v danom dni najvyššia dosiahnutá poloha) sú najlepšou prevenciou. Tým sú v hrubých rysoch vyslovené i zásady správnej aklimatizácie.

Iniciálne sa vyskytujú najčastejšie od 24 do 96 hodín a v širšom rozmedzí až do 7. dňa od nástupu do výšky. Býva to kľudová dušnosť, kašeľ, slabosť, prípadne haemoptýza. Spolu s posluchovým nálezom, ktorý môže byť jednostranný, viedli tieto príznaky ešte v nedávnej minulosti väčšinou k chybnej diagnóze zápalu pľúc.

Okrem príznakov VPO zo strany respiračného a obehového systému, ktoré sú známe klinikom i v bežných podmienkach, pozorujú sa vo výškach často aj poruchy vedomia, až kamatózne stavy. To musí nabádať i k diagnostickým úvahám o súbežne sa rozvíjajúcom výškovom opuchu mozgu. Patogeneticky opodstatnená otázka, či vôbec existujú izolované formy oboch, nie je definitívne rozriešená. Znamenalo by to, že väčšinou diagnostikujeme a liečime vlastne iba prevládajúcu zložku.

Podľa klinických prejavov, elektrokardiografických a röntgenologických nálezov poznáme štyri stupne VPO. Prechody medzi nimi sú plynulé a pre ilustráciu uvádzam prvý a štvrtý stupeň:

I. Ľahká forma: dyspnoe len pri námahe, kľudová tachykardia do 110/min a typické zatienenie v rozsahu menšom ako 1/4 jedného pľúcneho poľa. Posluchový nález nemusí byť presvedčivý. Na EKG nie sú charakteristické zmeny. Táto forma sa vlastne zhoduje so situáciou, keď sa objavia iniciálne príznaky a ostane často nepoznaná. Našťastie, môže odznieť po odpočinku.

II. Najťažšia forma: postihnutý je stuporózny, až kamatózny, cyanotický s typickým posluchovým nálezom a príznačnou expektoráciou. Kľudová tachykardia je nad 140/min. Bilaterálny exudát na RTG odraze presahuje 1/2 oboch pľúcnych polí. Na EKG sú jasné známky pravostupňového preťaženia. Prognóza je veľmi zlá. Väčšina úmrtí na VPO je dôsledkom neskorej diagnózy.